Pilule contraceptive :imprégnation œstrogénique et absence de cycle : ce qui se passe réellement.

La pilule est la contraception la plus utilisée en France. On la prescrit dès l’adolescence, comme contraceptif, mais aussi pour « réguler » des règles douloureuses, de l’acné, un syndrome prémenstruel, l’endométriose ou le Syndrome Métabolique Ovarien Polyendocrinien (SMOP anciennement SOPK) . Pourtant, on explique rarement ce qu’elle fait vraiment au cycle, à quoi ressemblent réellement les saignements de la semaine d’arrêt, ni en quoi les hormones qu’elle contient diffèrent de celles que fabrique le corps.

1. Sous pilule, il n’y a pas de cycle.

Un cycle menstruel naturel repose sur un dialogue entre l’hypothalamus, l’hypophyse et les ovaires. Il comprend une phase folliculaire (dominée par l’estradiol), une ovulation, puis une phase lutéale pendant laquelle le corps jaune sécrète la progestérone. Cette alternance est considérée en santé fonctionnelle comme un véritable signe vital : l’ovulation ne sert pas qu’à concevoir, elle produit les hormones qui soutiennent l’humeur, le sommeil, les os, le système cardiovasculaire et qui interagissent avec les hormones autres hormones (thyroïdiennes notamment).

La pilule contraceptive bloque ce dialogue en empêchant l’ovulation. Il n’y a plus de pic de LH, plus de corps jaune et plus de progestérone naturelle. L’organisme reçoit à la place une dose quotidienne et constante d’hormones de synthèse. Ce n’est pas un cycle « régularisé », c’est une absence de cycle.

2. Les saignements ne sont pas des règles

Pendant la pause ou la prise des comprimés placebo enc as de prise de pilule oestroprogestative, la chute des hormones déclenche un saignement appelé hémorragie de privation. Il ressemble à des règles, mais n’en est pas : l’endomètre, maintenu fin par la pilule, ne s’est pas construit pendant un cycle ovulatoire.

De même enc as de pilule progestative en continu, il peut y avoir plusieurs possibilités. Le profil de saignement est très variable d’une femme à l’autre et peut évoluer avec le temps : l’absence totale de « règles » dans 20 à 30 % des cas, des saignements qui s’apparentent à des règles normales ou plus légères dans 50 % des cas, les spottings (saignements irréguliers ou fréquents) dans 20% des cas.

D’un point de vue fonctionnel, l’enjeu est surtout informationnel. Sans cycle, il devient impossible d’observer la durée des cycles, la glaire cervicale, l’abondance des règles ou le syndrome prémenstruel : autant de signaux qui renseignent sur l’ovulation, la thyroïde, le stress ou l’état métabolique.

3. Des hormones de synthèse, non bio-identiques

Les pilules combinées contiennent deux types de molécules :

• Un œstrogène de synthèse, le plus souvent l’éthinylestradiol. Sa structure est modifiée par rapport à l’estradiol naturel, ce qui le rend plus résistant à la dégradation et beaucoup plus actif sur le foie.
• Un progestatif de synthèse (lévonorgestrel, désogestrel, gestodène, drospirénone, etc.). Un progestatif n’est pas de la progestérone : il se fixe sur le récepteur de la progestérone, mais peut aussi agir sur d’autres récepteurs (androgéniques, anti-androgéniques, minéralocorticoïdes), avec des effets propres à chaque molécule.

Il existe quelques pilules à base d’estradiol (valérate d’estradiol, estradiol naturel). Elles restent minoritaires et contiennent toujours un progestatif de synthèse.

La pilule progestative ne contient aucun œstrogène : uniquement un progestatif de synthèse (désogestrel, drospirénone, lévonorgestrel…), pris tous les jours sans pause. Elle épaissit la glaire cervicale, amincit l’endomètre et, avec le désogestrel ou la drospirénone, bloque l’ovulation. Sans éthinylestradiol, le risque thromboembolique est moindre, ce qui en fait une option fréquente en cas de contre-indication aux œstrogènes ou pendant l’allaitement. Mais elle ne rétablit pas le cycle : la progestérone naturelle est remplacée par une molécule de synthèse, et les saignements sont imprévisibles (spottings, irrégularités ou absence totale de saignements). Acné, baisse de libido ou changements d’humeur sont possibles. Enfin, l’étude de Mørch et al. (NEJM, 2017) a retrouvé une légère hausse du risque de cancer du sein, même avec les contraceptifs ne contenant qu’un progestatif.

4. « Excès d’imprégnation œstrogénique » : de quoi s’agit il ?

L’expression demande de la précision, car la pilule agit de deux manières à la fois.

• Au niveau central, elle freine l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien : les ovaires produisent beaucoup moins d’estradiol et de progestérone. Le taux d’estradiol endogène est donc bas.
• Au niveau périphérique, l’éthinylestradiol exerce une activité œstrogénique marquée, notamment sur le foie, où il stimule la synthèse de plusieurs protéines (SHBG, facteurs de coagulation, etc.).

En santé fonctionnelle on parle de dominance œstrogénique relative : l’effet œstrogénique du comprimé n’est pas équilibré par de la progestérone naturelle, puisqu’il n’y a plus d’ovulation. Il ne s’agit pas forcément d’un taux sanguin d’estradiol élevé, mais d’une stimulation œstrogénique sans le contrepoids de la progestérone.

Les risques et effets décrits dans la littérature

Thromboses veineuses

L’éthinylestradiol modifie l’équilibre de la coagulation. Les registres danois, qui suivent plusieurs millions de femmes, ont montré que le risque de thrombose veineuse varie selon le type de progestatif : par rapport aux non-utilisatrices, le risque relatif était d’environ 2,9 avec le lévonorgestrel et d’environ 6 à 7 avec le désogestrel, le gestodène ou la drospirénone [1, 2]. Les patchs et anneaux hormonaux sont eux aussi associés à une augmentation du risque [3]. Les risques absolus restent faibles, mais ils dépendent beaucoup du terrain : tabac, âge, surpoids, antécédents familiaux.

Humeur et dépression

Une grande étude de cohorte danoise a observé que l’utilisation d’une contraception hormonale était associée à une première utilisation d’antidépresseurs et à un premier diagnostic de dépression, avec une sensibilité plus forte chez les adolescentes [4]. Cette étude est observationnelle : elle montre une association, pas une causalité, et la proportion de femmes concernées reste faible. Elle justifie toutefois de prendre au sérieux les changements d’humeur rapportés sous pilule.

SHBG, testostérone libre et libido

La pilule augmente la production hépatique de SHBG, la protéine qui lie la testostérone. Dans une étude de 124 femmes consultant pour des troubles de la sexualité, les taux de SHBG des utilisatrices étaient environ quatre fois plus élevés que ceux des femmes n’ayant jamais pris la pilule, et ils restaient supérieurs plus de 120 jours après l’arrêt [6]. L’échantillon était petit et sélectionné (femmes avec plaintes sexuelles), ce qui limite la portée des conclusions. Il illustre néanmoins un mécanisme réel : moins de testostérone libre, avec un retentissement possible sur le désir, l’énergie et la lubrification.

Besoins en micronutriments

Une revue de la littérature rapporte que la contraception orale s’accompagne d’une baisse des taux sanguins de plusieurs vitamines et minéraux : acide folique, vitamines B2, B6, B12, C et E, magnésium, sélénium et zinc [7]. Les auteurs soulignent que la plupart des travaux se limitent à des dosages sanguins, et qu’une supplémentation ciblée mérite d’être envisagée. Les conséquences cliniques précises restent à documenter.

Saignements irréguliers

Les pilules faiblement dosées en œstrogènes (20 µg) donnent plus de perturbations des saignements (spottings) que celles dosées plus fort, même si les différences peuvent aussi tenir au type de progestatif [10].

Cancer du sein, et aussi des bénéfices

Plusieurs études épidémiologiques, dont de grandes cohortes de registres, s’accordent sur une légère augmentation du risque de cancer du sein chez les utilisatrices actuelles ou récentes de contraception hormonale, qui touche aussi les formulations modernes et les méthodes progestatives seules. Ce sur-risque augmente avec la durée d’utilisation et diminue après l’arrêt. À l’inverse, la pilule combinée réduit le risque de cancer de l’ovaire.

En résumé

• La pilule combinée supprime l’ovulation et remplace le cycle par un schéma hormonal artificiel.
• Les saignements de la semaine d’arrêt sont des hémorragies de privation, pas des règles.
• Elle apporte des hormones de synthèse qui ne reproduisent pas toutes les fonctions de la progestérone et de l’estradiol naturels.
• Elle augmente le risque de thromboses veineuses, modifie la SHBG, peut influencer l’humeur et les besoins en micronutriments, et s’accompagne d’une faible augmentation du risque de cancer du sein, mais d’une baisse du risque de cancer de l’ovaire.
• Elle n’est pas un traitement de fond des règles douloureuses, de l’acné ou du SPM : elle les masque souvent sans en traiter les causes (alimentation, stress, sommeil, thyroïde, inflammation, endométriose, SOPK).

Bibliographie

1. Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Svendsen AL, Agger C. Hormonal contraception and risk of venous thromboembolism: national follow-up study. BMJ. 2009;339:b2890. doi:10.1136/bmj.b2890
2. Lidegaard Ø, Nielsen LH, Skovlund CW, Skjeldestad FE, Løkkegaard E. Risk of venous thromboembolism from use of oral contraceptives containing different progestogens and oestrogen doses: Danish cohort study, 2001–9. BMJ. 2011;343:d6423.
3. Lidegaard Ø, Nielsen LH, Skovlund CW, Løkkegaard E. Venous thrombosis in users of non-oral hormonal contraception: follow-up study, Denmark 2001–10. BMJ. 2012;344:e2990. doi:10.1136/bmj.e2990
4. Skovlund CW, Mørch LS, Kessing LV, Lidegaard Ø. Association of hormonal contraception with depression. JAMA Psychiatry. 2016;73(11):1154–1162. doi:10.1001/jamapsychiatry.2016.2387
5. Mørch LS, Skovlund CW, Hannaford PC, Iversen L, Fielding S, Lidegaard Ø. Contemporary hormonal contraception and the risk of breast cancer. N Engl J Med. 2017;377(23):2228–2239. doi:10.1056/NEJMoa1700732
6. Panzer C, Wise S, Fantini G, et al. Impact of oral contraceptives on sex hormone-binding globulin and androgen levels: a retrospective study in women with sexual dysfunction. J Sex Med. 2006;3(1):104–113. doi:10.1111/j.1743-6109.2005.00198.x
7. Palmery M, Saraceno A, Vaiarelli A, Carlomagno G. Oral contraceptives and changes in nutritional requirements. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17(13):1804–1813.
8. Edelman A, Micks E, Motu’apuaka ML, Benson LS, Stewart F. Continuous or extended cycle vs. cyclic use of combined hormonal contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(7):CD004695. doi:10.1002/14651858.CD004695.pub3
9. Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer; Beral V, Doll R, Hermon C, Peto R, Reeves G. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23 257 women with ovarian cancer and 87 303 controls. Lancet. 2008;371(9609):303–314.
10. Gallo MF, Nanda K, Grimes DA, Lopez LM, Schulz KF. 20 µg versus >20 µg estrogen combined oral contraceptives for contraception. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(8):CD003989.